鼻咽癌放射治疗指引

一、检查项目 （一）实验室检查： 1．三大及常规及血型 2．生化检查：肝肾功能。 （二）影像学检查：鼻咽+颈部（锁上淋巴结转移加纵隔）MR/CT增强扫描、胸片和腹部B超等。 （三）肿瘤标记物检查：VCA－IgA、EA－IgA、EBV－DnaseAb。 （四）特殊检查：鼻咽纤维镜检。 （五）参考检查项目：N3病例常规作全身骨扫描呢(ECT)，其余必要时作。 （六）病理分类 国内与WHO分类对照表 1991年国内分类方案 1991年 WHO分类方案 高分化鳞状细胞癌 中分化鳞状细胞癌 角化型鳞状细胞癌 低分化鳞状细胞癌 泡状核细胞癌 非角化型鳞状细胞癌 （分化型） 低分化鳞状细胞癌 未分化癌 未分化癌 二、临床分期 92’（福州）TNM分期 T T1 局限于鼻咽腔内 T2 鼻腔、口咽、咽旁间隙SO＊线以前 T3 咽旁间隙 SO线以后、颅底、翼腭窝。单一前组或后组颅神经损害 T4前后组颅神经同时受损。副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝 ＊SO线为茎突至枕骨大孔中线后缘的连线，上下颈部的分界线为环状软骨下缘 N NO 未们及肿大淋巴结 N1 上颈淋巴结直径<4cm、活动< p=""> N2 下颈淋巴结，或直径4CM－7CM N3 锁骨上区淋巴结，或直径>7CM M M0 无远处转移 M1 有远处转移 分期 I T1 NO M0 Ⅱ T2 N0-1 MO，T1-2 N1 MO Ⅲ T3 NO-2 M0，T1-3 N2 M0 Ⅳa T4 N0-3 M0，T1-4 N3 MO Ⅳb 任何T、任何N、M1 UICC分期法（1997） 原发肿瘤（T） T1 肿瘤局限在鼻咽腔内 T2 侵及口咽和/或鼻腔的软组织 T2a 未侵犯咽旁间隙 T2b 侵犯咽旁间隙 T3 侵犯骨质结构或副鼻窦癌（侵犯颅内、颞下窝、下咽或眼眶除外） T4 侵犯颅内和/或颅神经、颞下窝、下咽或眼眶 区域淋巴结转移（N） NO 无颈部淋巴结转移 N1 单侧上颈部（锁骨上窝以上）、直径≤6厘米 N2 双侧上颈部（锁骨上窝以上）、直径≤6厘米 N3（a） 上颈部、直径＞6厘米 （b） 锁骨上窝淋巴结转移 分期 I T1 N0 M0 Ⅱa T2a N0 M0 Ⅱb T1 N1 M0, T2a N1 M0, T2b N0-1 M0 Ⅲ T3 N0-2 M0 或 T1-2 N2 M0 Ⅳa T4 N0-2 M0 Ⅳb 任何T N3 M0 Ⅳc 任何T 任何N M1 三．治疗原则 （一）综合治疗原则 初治病人首选放射治疗，T4和/或N2-3病人综合化疗；残留或复发病人，淋巴结首选手术。具体治疗方案按《流程图》治疗。 1．化疗：按体表面积予以 （1） 诱导化疗 适应症：T4或N2-3 方案：Cisplatin：20mg/M2 iv drip dl-d5 （或Cisplatin 80-100mg/M2 iv drip,d1，水化） 5－FU： 750-1000mg/M2 iv drip d1-d5（可行 48小时civ） （2）同期放化疗 适应症：①T3-4 方案：根据病人的耐受情况，选用下述其中之一的单药治疗。 ●Cisplatin 30-40mg/M2 iv drip 每周1 次； ●CisPlatin 80-100mg/M2 iv drip；每 3周1次，水化； ② N2-3 方案：DDP 60mg/m2 d1 5-Fu 600mg/M2 d1-d5（可行 48小时civ） 第1周及第6周作两疗程。 （3）辅助化疗 适应症：T4放疗后有残留者，N2-3己作同期放化疗者。 方案：Cisplatin 20mg/M2 iv drip dl-d5 （或Cisplatin 80-100mg/M2 iv drip dl，水化） 5-Fu 1000mg/M2 iv drip dl-d5（Ci。）放疗后第 4及第 8周作两疗程。 2．热疗：淋巴结 ≥5cm，予以局部微波热疗，每周一次；颈淋巴结放疗30Gy后不退缩，应酌情加热疗，每周两次。 （二）放射治疗原则 1．外照射为主，辅以近距离照射和热疗。 2．早、中期患者在保证局控车率前提下应以提高生有质量为目的。 3．局部晚期以提高局控率和降低远处转移率为目标。 四、常规放射治疗方案 （一）设野原则 l．放疗靶区： 靶区：原发灶区、亚临床病灶区和受累淋巴结区。 原发灶区是指影像学所见的鼻咽肿瘤；亚临床病灶区，指鼻咽癌可能扩展、侵犯的区域如颅底、鼻腔后l/3、后组筛窦、蝶窦下部、咽旁间隙和阴性颈淋巴结引流区等，颈部照射范围应超出淋巴结转移部位1～2个颈区；受累淋巴结区，指临床和影像学观察到的肿大淋巴结所在区域。 2．设野方法和常用照射野： 基本设野方式：先面颈联合野+颈前切线野32～36Gy，然后缩野改用小面颈联合野+上颈电子线野+颈前切线野和/或面颈分野照射，面颈分野的主野为耳前野+颈切线野，可根据病灶范围加用鼻前野、咽旁野、颅底野和颈部小野等辅助照射野进行个体化设计。 常用照射野 面颈联合野 前界为同侧眼外眦后1.5cm，筛窦后组和/或鼻腔侵犯时适当前移；上界平蝶窦顶，注意保护垂体，颅底骨质破坏、蝶窦、海绵窦侵犯时应在病灶边缘上l～1.5cm；后界上段距斜坡上段0.5cm，下段沿后颅窝底内缘，颈段包括乳突周围淋巴结和副神经链淋巴结；下界在甲状软骨切迹水平。 小面颈联合野 前界、上界和下界同面颈联合野，后界向前移避开脊髓。 耳前野 前、上界同面颈联合野，后界距斜坡下段0.5～1cm，下界距原发灶肿物下缘下1～1.5cm。鼻前野：上、下界同耳前野，左右界在原发肿瘤外缘1～1.5cm，注意挡眼。 上颈电子线野 前界与小面颈联合野后界衔接，上界沿后颅宽底内缘，后界包副神经链淋巴结，下界同小面颈联合野，根据照射目的和深度选取电子线能量，一般为8～12MeV。 咽旁野 当颈动脉鞘区明显侵犯时必须采用作补量。根据咽旁后间隙侵犯的范围和上颈后区淋巴结的情况决定照射野角度和大小，剂量应根据TPS计算结果而定。 颅底野 当颅底（尤其是蝶窦、圆孔、卵圆孔、破裂孔和斜坡破坏时）和/或海绵窦侵犯时必须采用作补量，射野设置根据病变范围决定。 颈切线野 全颈前切线野：上界过乳突根部与耳前野下界衔接，或根据上颈电子线野和耳前野下界而定，下界沿锁骨上缘或下缘，当锁上淋巴结转移时需在锁骨下缘下1～2cn，外界在锁骨外端，中间用2．5～3cm宽挡块遮挡喉、气管和颈髓。 上颈前切线野：上界同全颈前切线野，下界在环状软骨，外界露空。 下颈前切线野：上界与面颈联合野下界衔接，余同全颈前切线野。 颈部小野 用于补充照射残留和复发淋巴结。 （二）体位及固定：仰卧位，头仰伸程度依照射要求而定，塑料面罩固定。 （三）放射源 60CO γ线或 6～8MV高能 X线，辅以电子线治疗原发灶及颈转移淋巴结。192铱（192Ir）高剂量率近距离后装腔内或插植照射治疗，可作为原发灶推量照射。 （四）时间剂量分割 原发灶区65～75Gy，受累淋巴结区60～70Gy。亚临床病灶区50～55Gy。 1．常规分割：1．8～2Gy/次，1次/天，5次/周。 2非常规分割： 超分割放疗：1.2Gy/次，2次/天，两次之间相隔6小时以上。 分段放疗：一般不使用，但对一些年老体弱及放疗中反应严重不能坚持放疗者酌情使用。 五、随访要求 （一）第一年每3个月复诊一次，第2～4年每4~6个月复诊一次，第5年以上每年复诊一次。 (二)治疗结束后复诊检查要求： 1．临床常规检查：门齿距、鼻咽、颈淋巴结、颅神经、颈部皮肤及脑脊髓神经急、慢性症状和体征。 2．胸片、腹部B超、EB病毒血清学和鼻咽CT复查。 （三）3个月以后的复诊检查要求 1．每次复诊应按五（二）1临床常规检查内容复查。 2．每半年复查一次胸片。 3．N3病例每年复查一次ECT和 BUS。 4．每1～2年复查一次鼻咽 CT。 5．放疗后第2年起每年复查一次颅脑及脑干MRI。 （四）放射性脑脊髓损伤的病例要按Karnofsky评分标准评价生活质量。 六、鼻咽癌治疗流程图 鼻咽癌首次治疗 任何T，任何N，M0 任何T，任何N，M1 初次治疗 Ⅰ化疗 Ⅱ姑息治疗 T1-2（口咽及鼻腔侵犯者除外），任何N T2N0-1（口腔及鼻腔侵犯者），T3N0-1 T4，任何N 任何T，N2-3 外照射 外照射+后装 +酌加热疗， N2-3加化疗 N<5cm< p=""> 外照射+化疗 外照射+化疗 +酌加热疗 外照射+后装， N2-3加化疗 N≥5cm N<5cm< p=""> N≥5cm 鼻咽癌放疗后残留或未控 后残首次治疗 化疗两程 后残首次治疗 放疗后<3个月< p=""> 放疗后3-12个月 鼻咽局部残留 颈部残留 局部未控 病灶局限 病灶广泛 FRST 三维适形治疗 后装 Ⅰ常规加照10-20Gy Ⅱ低分割加照20Gy（300-400cGy/次，2次/周） <1cm< p=""> >1cm,<3cm< p=""> >3cm 观察 加照10-15Gy 消失 仍残留 加照后8周如仍有残留 手术切除 Ⅰ化疗 Ⅱ颞浅动脉插管化疗 Ⅲ介入化疗 不能手术 化疗92’（福州）TNM分期 T T1 局限于鼻咽腔内 T2 鼻腔、口咽、咽旁间隙SO＊线以前 T3 咽旁间隙 SO线以后、颅底、翼腭窝。单一前组或后组颅神经损害 T4前后组颅神经同时受损。副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝 ＊SO线为茎突至枕骨大孔中线后缘的连线，上下颈部的分界线为环状软骨下缘 N NO 未们及肿大淋巴结 N1 上颈淋巴结直径<4cm、活动< p=""> N2 下颈淋巴结，或直径4CM－7CM N3 锁骨上区淋巴结，或直径>7CM M M0 无远处转移 M1 有远处转移 分期 I T1 NO M0 Ⅱ T2 N0-1 MO，T1-2 N1 MO Ⅲ T3 NO-2 M0，T1-3 N2 M0 Ⅳa T4 N0-3 M0，T1-4 N3 MO Ⅳb 任何T、任何N、M1 UICC分期法（1997） 原发肿瘤（T） T1 肿瘤局限在鼻咽腔内 T2 侵及口咽和/或鼻腔的软组织 T2a 未侵犯咽旁间隙 T2b 侵犯咽旁间隙 T3 侵犯骨质结构或副鼻窦癌（侵犯颅内、颞下窝、下咽或眼眶除外） T4 侵犯颅内和/或颅神经、颞下窝、下咽或眼眶 区域淋巴结转移（N） NO 无颈部淋巴结转移 N1 单侧上颈部（锁骨上窝以上）、直径≤6厘米 N2 双侧上颈部（锁骨上窝以上）、直径≤6厘米 N3（a） 上颈部、直径＞6厘米 （b） 锁骨上窝淋巴结转移 分期 I T1 N0 M0 Ⅱa T2a N0 M0 Ⅱb T1 N1 M0, T2a N1 M0, T2b N0-1 M0 Ⅲ T3 N0-2 M0 或 T1-2 N2 M0 Ⅳa T4 N0-2 M0 Ⅳb 任何T N3 M0 Ⅳc 任何T 任何N M1 三．治疗原则 （一）综合治疗原则 初治病人首选放射治疗，T4和/或N2-3病人综合化疗；残留或复发病人，淋巴结首选手术。具体治疗方案按《流程图》治疗。 1．化疗：按体表面积予以 （1） 诱导化疗 适应症：T4或N2-3 方案：Cisplatin：20mg/M2 iv drip dl-d5 （或Cisplatin 80-100mg/M2 iv drip,d1，水化） 5－FU： 750-1000mg/M2 iv drip d1-d5（可行 48小时civ） （2）同期放化疗 适应症：①T3-4 方案：根据病人的耐受情况，选用下述其中之一的单药治疗。 ●Cisplatin 30-40mg/M2 iv drip 每周1 次； ●CisPlatin 80-100mg/M2 iv drip；每 3周1次，水化； ② N2-3 方案：DDP 60mg/m2 d1 5-Fu 600mg/M2 d1-d5（可行 48小时civ） 第1周及第6周作两疗程。 （3）辅助化疗 适应症：T4放疗后有残留者，N2-3己作同期放化疗者。 方案：Cisplatin 20mg/M2 iv drip dl-d5 （或Cisplatin 80-100mg/M2 iv drip dl，水化） 5-Fu 1000mg/M2 iv drip dl-d5（Ci。）放疗后第 4及第 8周作两疗程。 2．热疗：淋巴结 ≥5cm，予以局部微波热疗，每周一次；颈淋巴结放疗30Gy后不退缩，应酌情加热疗，每周两次。 （二）放射治疗原则 1．外照射为主，辅以近距离照射和热疗。 2．早、中期患者在保证局控车率前提下应以提高生有质量为目的。 3．局部晚期以提高局控率和降低远处转移率为目标。 四、常规放射治疗方案 （一）设野原则 l．放疗靶区： 靶区：原发灶区、亚临床病灶区和受累淋巴结区。 原发灶区是指影像学所见的鼻咽肿瘤；亚临床病灶区，指鼻咽癌可能扩展、侵犯的区域如颅底、鼻腔后l/3、后组筛窦、蝶窦下部、咽旁间隙和阴性颈淋巴结引流区等，颈部照射范围应超出淋巴结转移部位1～2个颈区；受累淋巴结区，指临床和影像学观察到的肿大淋巴结所在区域。 2．设野方法和常用照射野： 基本设野方式：先面颈联合野+颈前切线野32～36Gy，然后缩野改用小面颈联合野+上颈电子线野+颈前切线野和/或面颈分野照射，面颈分野的主野为耳前野+颈切线野，可根据病灶范围加用鼻前野、咽旁野、颅底野和颈部小野等辅助照射野进行个体化设计。 常用照射野 面颈联合野 前界为同侧眼外眦后1.5cm，筛窦后组和/或鼻腔侵犯时适当前移；上界平蝶窦顶，注意保护垂体，颅底骨质破坏、蝶窦、海绵窦侵犯时应在病灶边缘上l～1.5cm；后界上段距斜坡上段0.5cm，下段沿后颅窝底内缘，颈段包括乳突周围淋巴结和副神经链淋巴结；下界在甲状软骨切迹水平。 小面颈联合野 前界、上界和下界同面颈联合野，后界向前移避开脊髓。 耳前野 前、上界同面颈联合野，后界距斜坡下段0.5～1cm，下界距原发灶肿物下缘下1～1.5cm。鼻前野：上、下界同耳前野，左右界在原发肿瘤外缘1～1.5cm，注意挡眼。 上颈电子线野 前界与小面颈联合野后界衔接，上界沿后颅宽底内缘，后界包副神经链淋巴结，下界同小面颈联合野，根据照射目的和深度选取电子线能量，一般为8～12MeV。 咽旁野 当颈动脉鞘区明显侵犯时必须采用作补量。根据咽旁后间隙侵犯的范围和上颈后区淋巴结的情况决定照射野角度和大小，剂量应根据TPS计算结果而定。 颅底野 当颅底（尤其是蝶窦、圆孔、卵圆孔、破裂孔和斜坡破坏时）和/或海绵窦侵犯时必须采用作补量，射野设置根据病变范围决定。 颈切线野 全颈前切线野：上界过乳突根部与耳前野下界衔接，或根据上颈电子线野和耳前野下界而定，下界沿锁骨上缘或下缘，当锁上淋巴结转移时需在锁骨下缘下1～2cn，外界在锁骨外端，中间用2．5～3cm宽挡块遮挡喉、气管和颈髓。 上颈前切线野：上界同全颈前切线野，下界在环状软骨，外界露空。 下颈前切线野：上界与面颈联合野下界衔接，余同全颈前切线野。 颈部小野 用于补充照射残留和复发淋巴结。 （二）体位及固定：仰卧位，头仰伸程度依照射要求而定，塑料面罩固定。 （三）放射源 60CO γ线或 6～8MV高能 X线，辅以电子线治疗原发灶及颈转移淋巴结。192铱（192Ir）高剂量率近距离后装腔内或插植照射治疗，可作为原发灶推量照射。 （四）时间剂量分割 原发灶区65～75Gy，受累淋巴结区60～70Gy。亚临床病灶区50～55Gy。 1．常规分割：1．8～2Gy/次，1次/天，5次/周。 2非常规分割： 超分割放疗：1.2Gy/次，2次/天，两次之间相隔6小时以上。 分段放疗：一般不使用，但对一些年老体弱及放疗中反应严重不能坚持放疗者酌情使用。 五、随访要求 （一）第一年每3个月复诊一次，第2～4年每4~6个月复诊一次，第5年以上每年复诊一次。 (二)治疗结束后复诊检查要求： 1．临床常规检查：门齿距、鼻咽、颈淋巴结、颅神经、颈部皮肤及脑脊髓神经急、慢性症状和体征。 2．胸片、腹部B超、EB病毒血清学和鼻咽CT复查。 （三）3个月以后的复诊检查要求 1．每次复诊应按五（二）1临床常规检查内容复查。 2．每半年复查一次胸片。 3．N3病例每年复查一次ECT和 BUS。 4．每1～2年复查一次鼻咽 CT。 5．放疗后第2年起每年复查一次颅脑及脑干MRI。 （四）放射性脑脊髓损伤的病例要按Karnofsky评分标准评价生活质量。 六、鼻咽癌治疗流程图 鼻咽癌首次治疗 任何T，任何N，M0 任何T，任何N，M1 初次治疗 Ⅰ化疗 Ⅱ姑息治疗 T1-2（口咽及鼻腔侵犯者除外），任何N T2N0-1（口腔及鼻腔侵犯者），T3N0-1 T4，任何N 任何T，N2-3 外照射 外照射+后装 +酌加热疗， N2-3加化疗 N<5cm< p=""> 外照射+化疗 外照射+化疗 +酌加热疗 外照射+后装， N2-3加化疗 N≥5cm N<5cm< p=""> N≥5cm 鼻咽癌放疗后残留或未控 后残首次治疗 化疗两程 后残首次治疗 放疗后<3个月< p=""> 放疗后3-12个月 鼻咽局部残留 颈部残留 局部未控 病灶局限 病灶广泛 FRST 三维适形治疗 后装 Ⅰ常规加照10-20Gy Ⅱ低分割加照20Gy（300-400cGy/次，2次/周） <1cm< p=""> >1cm,<3cm< p=""> >3cm 观察 加照10-15Gy 消失 仍残留