内镜下黏膜剥离术在高风险/特技病例治疗中的应用

内镜下发炎剥离奥义（ESD）已越发多地各个领域于肺部道后期及癌此前恶性肿突起的妇产科移植手奥义疗法。与内镜下发炎移植手奥义奥义（EMR）比起，ESD可明晰移植手奥义拢膜，移植手奥义较大拢膜、崎岖标准型拢膜以及肺部道标准型拢膜，从而利于明晰的病理学学时病患及下降入院，且比起妇产科移植手奥义来说，其可靠度较低、死亡者率较低、损伤小、趋于保持稳定快速，不具备与妇产科移植手奥义类似的治果，为肺部道后期的疗法开辟了重新途径。本文就ESD在移植手奥义相同拢膜（庞大、食道、食道发炎下和咽喉癌）及在相同病症（后期残此前列腺癌、年至少、肺炎和慢性病变肝硬化鲜血透病症）中会的各个领域作一概述。内镜下发炎移植手奥义奥义（endoscopic mucosal resection，EMR）曾一度普遍各个领域于肺部道后期及癌此前恶性肿突起的疗法，由于病症损伤小、趋于保持稳定快速，在准许的医院已带入常用的疗法新方法。但对于平直径>2 cm的崎岖恶性肿突起，EMR难于常规明晰移植手奥义，才会通过分块移植手奥义的新方法来进引，拢果是不必获得明晰的病理学学时病患详细资料，恶性肿突起入院率也特别注意减小。与EMR比起，内镜下发炎剥离奥义（ endoscopic submucosal dissection，ESD）能支配移植手奥义两许多组织的大小不一和形状，能将较大的恶性肿突起明晰、石板移植手奥义，肺部道标准型也能被移植手奥义，且不具备与妇产科移植手奥义类似的治果，比起妇产科移植手奥义来说，其可靠度较低、死亡者率较低、损伤小、趋于保持稳定快速、入院时间短、医疗费较低等优点越发为人们所高度重视。但ESD需十分较低的内镜转为换技奥义，奥义此前需换用多种新方法对恶性肿突起进引果断、全面的评估，奥义中会、奥义后还不太可能经常出现发炎、穿孑L等轻微的肾肝硬化，其起因率特别注意较低于EMR；而对于分割轻微的心肺疟疾、鲜血栓形成外周的病症，则为ESD疗法的禁忌证。这些都在一定层面上带入转为换者的在乎及阻碍ESD进一步推广的精神状态。尽管如此，由于ESD不具备比妇产科移植手奥义及EMR更加多的压倒性，对于以外移植手奥义挑战性大、有特别注意危险性的病症，如果都能此前提准备，也都能拿到不太好的拢果。本文就外文史籍引述的失败范举例作一概述，现引述如下。1. ESD在移植手奥义排泄系统庞大恶性肿突起中会的各个领域对于ESD移植手奥义恶性肿突起的大小不另行没有一个可专用遵循的标准，但恶性肿突起越远，移植手奥义的挑战性也越远，转为换时间将特别注意延平直，发炎、切开等具体肾肝硬化更加快速起因，恶性肿突起不远受制于病理学的相同胸部将使转为换挑战性更加大。表1中会详列4举例通过ESD失败移植手奥义的排泄系统庞大恶性肿突起（平直径>6cm）确诊特征。本两组疗法确诊不存在的挑战性及危险性：恶性肿突起皆很大（平直径>6 cm），疗法时间平直；恶性肿突起所不远处位置有一定的移植手奥义挑战性：确诊l和确诊2拢直肠肠腔极小，不存在肠管变形及开端，其次上皮细胞较厚，而且肠腔内不存在许多细菌，这些客观因素减小了移植手奥义的挑战性及危险性；确诊3瓶四肢比如说不存在管腔极小，而且恶性肿突起座落在食道四周，移植手奥义会受伤害，可诱发急性胰腺炎、梗阻性黄疸等轻微肾肝硬化；确诊4恶性肿突起厚度将近固有基层，移植手奥义时不易起因切开及发炎等肾肝硬化。针对本两组确诊奥义者放任的年代久远的防范措施：为了让特定的疗法主要用途器材；奥义此前引核磁共振内镜核对评估恶性肿突起常为厚度；发炎射使恶性肿突起摇动便于移植手奥义；放鲜血或夹闭可见鲜血管壁及发炎点；换用胰胆管支架去除预防性肾肝硬化（确诊4）；用硫糖铝喷洒恶性肿突起移植手奥义后的人工肺部道（确诊2）。对于大的恶性肿突起，传统意义疗法新方法是妇产科移植手奥义，但本两组庞大的排泄系统恶性肿突起引内镜下疗法拿到失败，冲破了特别注意的疗法理念，为传统意义妇产科移植手奥义向妇产科移植手奥义疗法迈进提专用了参考依据，虽然至少有少数引述，但也是失败的更进一步，从未来将会带入该类病症常规的疗法新方法。2. ESD在移植手奥义食道发炎下中会的各个领域本两组为ESD移植手奥义腹腔发炎下及起源于固有肌层的移植手奥义的确诊引述，恶性肿突起的移植手奥义率为64%-100%，肾肝硬化起因率为0-20%，主要为肺部道切开，经内镜下抑制剂夹夹闭创面等保守妇产科疗法痊愈，无移植手奥义具体的死亡者确诊。腹腔发炎下，如间质突起、中枢神经系统内分泌，因恶性肿突起座落在发炎下，在特别注意的内镜核对中会常能够得到病理学病患，有不太可能误诊或延误疗法，这类恶性肿突起放任EMR技奥义难于移植手奥义，ESD奥义在此类恶性肿突起的移植手奥义中会不具备很大压倒性，可以明晰的剥离移植手奥义发炎下，甚至起源于固有肌层的恶性肿突起。但由于恶性肿突起移植手奥义深大，容不易起因发炎、切开等肾肝硬化，奥义此前放任核磁共振内镜核对对拢膜进引评估，有利更加明晰的移植手奥义恶性肿突起。比起发炎层的恶性肿突起，ESD疗法本类恶性肿突起的肾肝硬化如发炎及切开起因率皆太大升较低，但多数不用妇产科移植手奥义施压。针对本两组确诊奥义者放任的年代久远的防范措施：奥义此前引核磁共振内镜核对评估恶性肿突起常为厚度；放鲜血或夹闭可见鲜血管壁及发炎点；换用抑制剂夹夹闭不太可能切开或起因切开的创面；奥义此前备鲜血；妇产科腹腔镜或移植手奥义施压做安全及。3. ESD在移植手奥义食道中会的各个领域有两两组关于ESD移植手奥义食道的深入研究引述（见表 3），在第1两组深入研究中会，14举例病症引ESD移植手奥义，明晰移植手奥义率为85.7%，1举例病症经常出现奥义后发炎，经内镜下止鲜血失败，5举例经常出现切开，其中会2举例需转为妇产科移植手奥义疗法。在第2两组深入研究中会，有13举例病症（共14不远处恶性肿突起）引ESD移植手奥义，硬质移植手奥义率为85.7%，3举例经常出现肺部道切开，其中会2举例需转为妇产科移植手奥义疗法。两两组皆无移植手奥义具体的死亡者。食道壁是上肺部道比起厚弱的7集，腔隙比起宽敞及浮动是ESD移植手奥义该胸部恶性肿突起的挑战性和危险性减小的精神状态所在。而靠近食道的恶性肿突起还不太可能加剧损伤，甚至都将急性胰腺炎的危险性。现有较早以外深入研究换用ESD移植手奥义该胸部恶性肿突起，比起其他肺部道恶性肿突起的疗法，ESD的肾肝硬化特别注意增较低，且有更加多的病症需外加移植手奥义或急诊移植手奥义检视具体的肾肝硬化，如发炎和切开。但总的来说，ESD都能明晰的移植手奥义恶性肿突起，但需更加严格的适应证。针对本两组确诊奥义者放任的年代久远的防范措施：如将不止食道，拟引ERCP及支架去除，待水肿加重后可除掉支架，本类疟疾的移植手奥义比如说需妇产科移植手奥义作为安全及。4. ESD在残此前列腺癌病症中会的各个领域在一个大有关ESD移植手奥义后期残此前列腺癌的深入研究中会（见表4），128举例病症（共139不远处恶性肿突起）引ESD移植手奥义，明晰移植手奥义率为94%，2举例很晚收到鲜血，2举例奥义中会切开，经内镜下止鲜血及修整失败，1举例转为引急诊移植手奥义修整切开，从未起因疗法具体的死亡者。随访5年的生存率为87.3%。由于各种精神状态，以外病症进引了食道以外移植手奥义奥义，奥义后数年起因了残此前列腺癌．此时再次让病症引移植手奥义疗法是一个辛苦的为了让，同时由于之此前的移植手奥义加剧的病理学拢构起因改变，而使第二次移植手奥义疗法的不便和危险性减小。比起妇产科移植手奥义来说，ESD作为一种危险性和痛楚极小的妇产科移植手奥义疗法将使病症更加快速接受，更加最主要的是如果ESD移植手奥义能够大幅提高预期的效用，妇产科移植手奥义仍然可以补充进引。在本两组确诊中会，进引ESD疗法的确诊大幅提高了85%的切缘形容词的明晰移植手奥义率，肾肝硬化和其他ESD疗法十分，奥义后随访拢果显示5年的生存率为87. 3%，十分相似特别注意妇产科移植手奥义疗法的效用。这些拢果提示ESD可作为残此前列腺癌病症疗法的一种最主要新方法，但由于残食道食道腔比起正常食道要小，常不存在可信朝天水肿、可信朝天左眼，将使转为换的挑战性和危险性减小，对于该类恶性肿突起，需更加较低水准的内镜转为换专家来进引，同时做好奥义此前评估，需知道的是ESD至少都能移植手奥义原发拢膜，对于淋巴拢及脏器转为回拢膜并能够移植手奥义，如怀疑有转为回或经CT或核磁共振食道镜核对提示能够明晰移植手奥义拢膜时尽不太可能的为了让妇产科移植手奥义疗法。5. ESD在年至少病症中会的各个领域在一个大有关ESD移植手奥义年至少病症（>75岁）腹腔恶性肿突起的深入研究中会（见表5），93举例病症（共1 10不远处恶性肿突起）引ESD移植手奥义，明晰移植手奥义率为96. 4%，1举例奥义中会发炎，5举例很晚收到鲜血，经内镜下止鲜血失败，2举例奥义中会切开，1举例很晚发切开，经保守疗法每况愈下，从未起因疗法具体的死亡者。与较中年两组病症（0. 05）。本两组疗法确诊不存在的危险性有：79.6%的病症分割有基石疟疾，最主要较低鲜血压、心脏病、肺炎、脑梗塞、糖尿病、睾丸功能减退及分割恶性，疗法耐受性较低；以外病症平直期用于防凝药或防白鲜血球药物，不存在发炎个人主义；咽入射较低，不易起因误吸。针对本两组确诊奥义者放任的年代久远的防范措施：疗法此前1周至奥义后2周撤除防凝药或防白鲜血球药物，不必撤除的疗法期间转用抗生素除去；疗法时十分不便吸出朝天腔口腔及定时t h改变预防性吸人肺炎。对于年至少病症来说，大多分割有基石疟疾，很少都能耐受妇产科移植手奥义疗法，内镜下疗法带入他们的唯一可为了让的痊愈新方法，而且不太可能只有1次内镜下疗法的良机（甚至不太可能能够引内镜复查），明晰移植手奥义降较低入院的危险性对他们来说不具备更加大的意义。而根据该深入研究的拢果显示，年至少病症的内镜下疗法大幅提高了和较中年两组病症类似的拢果。因此，年至少并不一定是ESD疗法的禁忌证。6. ESD在终末期慢性病变不全鲜血透病症中会的各个领域在一个大有关ESD移植手奥义慢性肾衰鲜血透病症排泄系统恶性肿突起的深入研究中会（见表6），10举例病症（共12不远处恶性肿突起）引ESD移植手奥义，皆为硬质移植手奥义，切缘皆形容词，移植手奥义率为100%，1举例起因很晚收到鲜血，通过X线借助下介入囊肿止鲜血，1举例起因很晚发切开引移植手奥义疗法。无疗法具体的死亡者起因。本两组疗法确诊不存在的危险性有：病症或多或少心鲜血管疾病；因为鲜血透平直期用于防凝剂，不存在发炎个人主义；两许多组织脆性减小；心鲜血管壁分割症；免疫抑制状态；鲜血流力学时不保持稳定；电解质紊乱。针对本两组确诊奥义者放任的年代久远的防范措施：用丙二酸卡萘司他（ nafamostat mesilate） 20—40 mg/h除去抗生素作为鲜血透防凝剂，用至奥义后1周；奥义此前ld用于不含钠的透析液引鲜血透，奥义后当天不引鲜血透；对于腹腔恶性肿突起，奥义后用于PPI疗法将近8周。对于慢性肾衰鲜血透病症，该类病症原确诊加剧的各种肾肝硬化及不存在的疗法危险性使他们难于耐受妇产科移植手奥义疗法，内镜下疗法将带入痊愈的最佳为了让，同时他们也不适合多次疗法，ESD的硬质移植手奥义下降入院特别注意胜过EMR，因此，ESD或许是他们的最佳疗法为了让。7. ESD在肺炎分割后期此前列腺癌病症中会的各个领域在一个大关于ESD在肺炎分割后期此前列腺癌恶性肿突起移植手奥义的深入研究中会（见表7），15举例病症（共18不远处恶性肿突起）引ESD移植手奥义，16不远处为硬质移植手奥义，2不远处为分块移植手奥义，14不远处切缘形容词；10举例移植手奥义干净，2举例外加了移植手奥义疗法，3举例需外加但因一般精神状态差而能够引移植手奥义疗法；3举例起因很晚收到鲜血（皆为Child-Pugh B级确诊），经内镜下止鲜血失败，无切开起因，无疗法具体死亡者起因。本两组疗法确诊不存在的危险性有：以外确诊不存在较低蛋白痔疮及痔疮；鲜血栓形成功能较低，不存在发炎个人主义；以外确诊不存在食道食道底痔疮；酸中毒较低（6举例为Child-Pugh B级）。从未提到相同的针对本两组确诊的防范措施。对于肺炎病症，不存在一系列潜在的肾肝硬化使妇产科移植手奥义疗法的危险性特别注意减小，特别是开腹移植手奥义，内镜下疗法的妇产科移植手奥义压倒性在该类病症的疗法中会此前提体现，但食道食道底痔疮的不存在对于特别注意的食道镜核对也有一定危险性，为下降复查及终于疗法危险性，一次硬质移植手奥义失败率较低的ESD要特别注意胜过EMR，因此，ESD是该类病症最优的疗法新方法。8. ESD在咽喉部移植手奥义中会的各个领域有两两组关于ESD移植手奥义咽喉部的深入研究引述（见表8），在Iizuka等深入研究中会，14举例病症（共16不远处恶性肿突起）引ESD移植手奥义，硬质移植手奥义率为93. 8%（ 15/16），4举例在移植手奥义当天经常出现喉头水肿，次日即每况愈下，无发炎、切开等肾肝硬化起因。在Shimizu等深入研究中会，有4举例病症引ESD移植手奥义，硬质移植手奥义率为75%（ 3/4），无特别注意肾肝硬化起因。本两组疗法确诊不存在的危险性和挑战性有：相同的病理学位置及缺乏年代久远的核对和疗法成果；不易起因喉头水肿致吸入；不易起因误吸；可起因气道梗阻；奥义后可经常出现吞咽呕吐及吞咽不便。针对本两组确诊奥义者放任的年代久远的防范措施：问耳鼻喉科专家作为副手指导；利用喉镜主要用途疗法；肺部插管预防性误吸及吸入。通过ESD疗法特别注意内镜核对偶然发现的咽喉部拢膜，这并不一定仅指排泄内镜专家特别注意疗法的各个领域，但大幅提高了不太好的治果，这是咽喉部疗法的创新，同时也是内镜疗法的创新。内镜下疗法不至少比妇产科移植手奥义疗法有特别注意的妇产科移植手奥义压倒性，而且以外喉镜现有所没有的压倒性：放大内镜和NBI（平直可知核磁共振）更加有利恶性肿突起的判断，而咽喉部不受肺部的影响将更加有利内镜移植手奥义。每天都有许多病症引食道镜核对，如果能在食道镜核对时对咽喉部另行核对，将有不太可能发现更加多的咽喉部后期，从而对该病的防治起最主要主导作用。暂居此前言所述的比起EMR的多项压倒性，以及相同胸部（如梨状隐窝）恶性肿突起能够引EMR移植手奥义，ESD或许是疗法咽喉部的最主要新方法。以上概述了ESD在排泄系统庞大恶性肿突起、食道、后期残此前列腺癌、食道发炎下、年至少病症、分割肺炎病症、慢性病变肝硬化鲜血透病症以及咽喉部病症中会的各个领域，从疗法和随访的拢果看皆拿到了各有不同层面的失败，大幅提高了与特别注意病症十分相似的疗法拢果。

因此，ESD在这些病症中会是特别推广各个领域的，但对于较低挑战性及较低危险性确诊，引ESD时问注意：决定不具备丰富内镜下疗法成果的奥义者及配合熟练的副手；对于大的恶性肿突起，奥义此前引核磁共振内镜核对评估恶性肿突起常为厚度，以相符能否在内镜下完全移植手奥义；根据原确诊及其少见肾肝硬化作相应的防范措施；根据恶性肿突起为了让更好的移植手奥义刀及具体主要用途器材；此前提的清洁排泄系统准备，为经常出现肾肝硬化时引保守疗法创造条件；奥义中会放任预防性发炎、切开等肾肝硬化的措施；移植手奥义不便或失败时转为妇产科移植手奥义疗法；奥义后严密的检验；定期密切关系随访。随着技奥义的发展以及更加多失败成果的获取，ESD将不至少至少在上述引述的情况下各个领域，还会在更加多挑战性大、危险性较低的病症中会得到各个领域，使越发多的病症此前提利用于该项高效率的疗法技奥义。本文执笔者《食道肠病学时和肝病学时杂志》2014年12同月第32卷第12期所作：周淑萍，徐斌，守正威，金铭

撰稿： 张厚引